Гражданское право и гражданский процесс; семейное право; международное публичное право - Юридичесике науки - Сортировка материалов по секциям - Конференции - Академия наук
Приветствую Вас, Гость! Регистрация RSS

Академия наук

Воскресенье, 04.12.2016
Главная » Статьи » Сортировка материалов по секциям » Юридичесике науки

Гражданское право и гражданский процесс; семейное право; международное публичное право

Страховая сумма в медицинском страховании

Автор: Сарач Алина Николаевна, аспирант ФГБОУВПО «Кубанский Государственный Аграрный университет»

 

ГК РФ в статье 970 определяет, что общие правила о страховании применяются к медицинскому страхованию постольку, поскольку законом об этом виде страхования не установлено иное. Из вышеуказанного следует, что ГК РФ относит медицинское страхование к специальным видам страхования.

Рассмотрим особенности медицинского страхования на примере такого элемента страхового отношения как страховая сумма.

Закон РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» в статье 4 относит медицинское страхование к личному страхованию[2].

Согласно ст. 934 ГК РФ договор личного страхования представляет собой соглашение, в соответствии с которым страховщик обязуется за обусловленную договором страховую премию, уплачиваемую страхователем, выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором страховую сумму в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или застрахованного лица, достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором страхового случая. Таким образом, ГК РФ при личном страховании под страховой суммой подразумевает страховую выплату.

Основными нормативно-правовыми актами, регулирующими основы медицинского страхования, являются Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»[4]  и Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»  (далее по тексту ФЗ «Об ОМС»)[3].

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» устанавливает право каждого на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (ст. 19), тем самым определяя в качестве основной формы медицинского страхования обязательное страхование, как дополнительную форму добровольное страхование.

ФЗ «Об ОМС» определяет обязательное медицинское страхование как вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Иными словами, ФЗ «Об ОМС» устанавливает предел для оказания медицинской помощи в рамках определенной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно ст. 3 данного федерального закона страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию представляет собой исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации. Иными словами, ФЗ «Об ОМС» под страховой выплатой подразумевает страховое обеспечение.

Указанный федеральный закон не использует понятие страховая сумма, однако, исходя из смысла данного нормативно-правового акта, под страховой суммой подразумевается предел для оказания медицинской помощи в рамках определенной программы.

Таким образом, мы видим, что в обязательном медицинском страховании используется механизм соотношения страховой суммы со страховой выплатой, характерный для имущественного страхования. При имущественном страховании ГК РФ определяет страховую сумму как предел для страховой выплаты (ст. 929).

Итак, одна из особенностей обязательного медицинского страхования состоит в том, что к нему не применяются общие положения личного страхования о страховой сумме.

Анализируя права и обязанности застрахованных лиц, предусмотренным ФЗ «Об ОМС», приходим к выводу, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования (ст. 16).

Иными словами, данный федеральный закон ставит страховую сумму в прямую зависимость от места наступления страхового случая.

Рассмотрим указанные выше программы обязательного медицинского страхования.

Согласно ФЗ «Об ОМС» базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

2) новообразования;

3) болезни эндокринной системы;

4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;

5) болезни нервной системы;

6) болезни крови, кроветворных органов;

7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

8) болезни глаза и его придаточного аппарата;

9) болезни уха и сосцевидного отростка;

10) болезни системы кровообращения;

11) болезни органов дыхания;

12) болезни органов пищеварения;

13) болезни мочеполовой системы;

14) болезни кожи и подкожной клетчатки;

15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

17) врожденные аномалии (пороки развития);

18) деформации и хромосомные нарушения;

19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;

20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Таким образом, страховое обеспечение устанавливается не только исходя из видов медицинской помощи, входящих в состав программы, но и исходя из стандартов качества осуществления медицинской помощи. При этом виды медицинской помощи являются пределом принимаемых медицинской организацией обязательств перед застрахованным лицом. Стандарты и порядки оказания медицинской помощи представляют собой предел в виде качества осуществления медицинской помощи.

Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования при условии выполнения требований, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

То есть законодательно установлена как минимальная по объему предоставления видов и условий оказания медицинской помощи страховая сумма в виде базовой программы обязательного медицинского страхования. Органы государственной власти субъектов РФ вправе установить большую по объему предоставления видов и условий оказания медицинской помощи страховую сумму в виде территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Основные нормативно-правовые акты, регулирующие добровольное медицинское страхование, - это Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также Постановление Правительства РФ «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»[5].

Согласно Постановлению Правительства РФ «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» заключение договора добровольного медицинского страхования и оплата медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с указанным договором, осуществляются в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и Законом Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» устанавливает, что порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам, в том числе на основании договоров добровольного страхования устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Согласно Постановлению Правительства РФ «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке.

Требования к платным медицинским услугам, в том числе к их объему и срокам оказания, определяются по соглашению сторон договора, если федеральными законами, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации не предусмотрены другие требования.

Таким образом, страховая сумма по договору добровольного страхования устанавливается по соглашению сторон, но не  менее страховой суммы, установленной законодательно в виде объема соответствующего порядка и стандарта.

Медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика), включая в том числе:

установление индивидуального поста медицинского наблюдения при лечении в условиях стационара;

применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи;

При предоставлении платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения Российской Федерации, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

Иными словами, законодатель установил минимальный уровень страховой суммы для добровольного страхования в виде объема стандарта и порядка оказания медицинской помощи. При этом стороны договора страхования могут установить страховую сумму большую по объему, чем страховая сумма, предусмотренная законодательно в виде стандарта медицинской помощи, так как медицинская помощь может быть оказана в объеме, превышающем объем стандарта медицинской помощи.

Вышеуказанное постановление Правительства РФ определяет, что   качество медицинских услуг должно соответствовать условиям договора, а при отсутствии в договоре условий об их качестве - требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида. В случае, если федеральным законом, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрены обязательные требования к качеству медицинских услуг, качество предоставляемых платных медицинских услуг должно соответствовать этим требованиям.

В рамках обязательного медицинского страхования страховая сумма не может быть менее тех объемов, которые установлены законодателем в соответствующих программах обязательного медицинского страхования, в добровольном медицинском страховании она устанавливается по соглашению сторон. Таким образом, регулирование режима страховой суммы при медицинском страховании имеет схожие черты с регулированием страховой суммы при страховании гражданской ответственности.

При страховании рисков ответственности страховая сумма определяется по усмотрению сторон (п. 3 ст. 947 ГК РФ). Однако, положение п. 3 ст. 947 ГК РФ распространяется лишь на случаи добровольного страхования.  Закон РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» устанавливает, что при обязательном страховании минимальный размер страховой суммы, а также порядок ее определения устанавливаются федеральными законами о конкретных видах обязательного страхования (п. 4 ст. 3).

Как видим, страховая сумма в медицинском страховании имеет черты как имущественного, так и личного страхования, данные особенности и   относят ее к специальным видам страхования.

 

Литература:

1. Гражданский кодекс Российской Федерации: Часть вторая от 26 января 1996 г. № 14-ФЗ в ред. Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 416-ФЗ // Собрание законодательства РФ. -  1996. -  № 5. -  Ст.  410, 411; 2013. - № 52(часть I). – Ст.6981.

2. Об организации страхового дела в Российской Федерации: Закон РФ от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 в ред. Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 410-ФЗ // Ведомости СНД и ВС РФ. – 1993. - № 2. – Ст. 56; Собрание законодательства РФ. – 2013. - № 52(часть I). - Ст. 6975.

3. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ в ред. Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 390-ФЗ // Российская газета. 2010.3 декабря; 2013. 30 декабря.

4. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ в ред. Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 386-ФЗ // Собрание законодательства РФ. – 2011. - № 48. - Ст. 6724; 2013. - № 52 (часть I). - Ст. 6951.

5. Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг: Постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006 // Собрание законодательства РФ. – 2012. - №41. – Ст. 5628.

Категория: Юридичесике науки | Добавил: Administrator (22.05.2014)
Просмотров: 420 | Комментарии: 2 | Рейтинг: 5.0/2
Всего комментариев: 2
2  
Не прозвучала сумма минимального страхования. Понятно, что когда человек работает, то идут ежемесячные отчисления в фонд медицинского страхования. А если человек официально не работает, то откуда берется страховая сумма и тот же вопрос в случае пенсионеров. Да в России сейчас действует программа бесплатной диспансеризации. Только вот анализы приходится сдавать за свой счет.

1  
Не могу сказать, что полностью поняла принцип медицинского страхования в РФ, но информация для меня важная и полезная, потому как проживаю в Крыму. Каким образом будет осуществляться медицинская помощь и самое главное, что теперь не надо каждому врачу платить за то, что он выполняет работу, за которую получает заработную плату.
Насколько поняла, в России граждане намного больше защищены и конституционно и имеют право на получение бесплатной медицинской помощи.

Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]