Приветствую Вас, Гость! Регистрация RSS

Академия наук

Понедельник, 02.09.2013
Главная » Статьи » Сортировка материалов по секциям » Юридичесике науки
Гражданское право и гражданский процесс; семейное право; международное публичное право
Правовые проблемы реализации регрессных требований в обязательном медицинском страховании[1].

Автор: Канева Светлана Юрьевна
Часть 1

Создание системы регрессных исков к физическим и юридическим лицам, ответственным за вред, причиненный здоровью застрахованного лица, является одним из путей реализации задачи оптимизации расходов на медицинскую помощь предоставляемую в рамках Постановления Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 № 1074 в составе программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов и Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».[1] Исходя из того, что право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантировано каждому гражданину Российской Федерации (статья 41 Конституции РФ), а финансирование медицинской помощи потерпевшим от правонарушения осуществляется за счет накопленных фондом обязательного медицинского страхования средств, являющихся государственными  денежными средствами и находящимися в государственной собственности, вопрос о возмещении материального ущерба от правонарушения представляет несомненно государственный интерес. Одной из важнейшей задачей развития обязательного медицинского страхования в Российской Федерации – это изучение возможности взыскания материального ущерба от лиц, причинивших вред здоровью потерпевшего (застрахованного лица), и разработки правового механизма предъявления регрессных исков в деликтных обязательствах. Так регрессные иски по возмещению затрат на медицинскую помощь, оказанную застрахованным, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц, применялись с 1998 года в 20 субъектах Российской Федерации, а в 1999 году в 46 субъектах Российской Федерации. Территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) и страховыми медицинскими организациями (далее – СМО) в 1999 году по возмещению затрат было предъявлено 2782 регрессных исков и сумма возмещения по предъявленным  регрессным искам составила 2473493 руб. Наиболее активно такая работа проводилась по возмещению затрат на медицинскую помощь, оказанную застрахованным, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц в Амурской, Мурманской, Кемеровской областях, Хабаровском крае, Республике Татарстан.[2] Спустя 13 лет, как показывает практика предъявление регрессных исков в  обязательном медицинском страховании, на 1 квартал 2012 года было предъявлено уже в 50 субъектах Российской Федерации. Всего по Российской Федерации за вышеуказанный период предъявлен 1741 регрессный иск. Наибольшее количество регрессных исков выявлено в г. Москве - 277, Красноярском крае - 106, Забайкальском крае – 94. По результатам предъявления претензий и регрессных исков к лицам, причинившим вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи получено 1420000 рублей.[3]
В связи с принятием Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный Закон №-326), Федеральным фондом обязательного медицинского страхования были подготовлены (методические рекомендации от 5 мая 2012 г. № 3220/30-3/и «О возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью» (далее - методические рекомендации), которые предназначены для использования ТФОМС и СМО, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Вносимые дополнения в реализацию права на возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, является новеллой в российском законодательстве, регулирующим регрессные требования в обязательном медицинском страховании. К сожалению, действующие вышеуказанные методические рекомендации не закреплены в официальной позиции Министерства Юстиции РФ, и действует только как локальная норма. В связи с этим продолжают оставаться ряд проблем, которые еще только предстоит решить. К ним, в частности можно отнести отсутствие единого федерального нормативного акта, аккумулирующего весь пласт норм регулирующих регрессные требования по возмещению расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в обязательном медицинском страховании, а также отсутствие четкого механизма защиты застрахованных лиц по возмещению расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью. Специфика регрессного обязательства состоит в том, что его возникновение непосредственно связано с предшествующим ему обязательством из причинения вреда. И регрессное требование в данном случае вытекает из деликтного обязательства. Необходимым условием является наличие у регредиента ущерба, возникшего в результате возмещения вреда потерпевшему, причем ущерба, понесенного по вине другого лица.
На наш взгляд, многие авторы употребляют термин «регресс», описывая модель суброгации[4], что не совсем верно. Термин "суброгация" происходит от латинского subrogatio, subrogare. Это слово связывалось и с понятием «закон» - и тогда subrogare legem означало «дополнение закона новым положением». Таким образом, регрессное обязательство возникает при прекращении основного обязательства (вследствие исполнения) и только в этом смысле производно от него. При суброгации, в отличие от регресса, страховщик заменяет собой страхователя в обязательстве, возникшем из причинения вреда, а потому ее наступление не влечет возникновения нового обязательства[5]. Этот сущностный признак отличает суброгацию от регрессных обязательств, возникающих в силу исполнения (прекращения) другого, основного обязательства и тем самым приобретающих характер нового, самостоятельного обязательства. Для того, чтобы более детально разобраться в теоретических вопросах правового регулирования и предъявления регрессных требований в сфере обязательного медицинского страхования, необходимо отметить отсутствие монографических работ в российской юридической литературе и диссертационных исследований в российской юридической науке, посвященных вышеуказанной теме. В настоящее время имеется только практические данные, такие как решения судов.[6] «Регресс» означает возникновение у субъекта (регредиента), исполнившего обязательство за другое лицо - регрессата, т.е. непосредственного причинителя вреда, обязательственного права по отношению к последнему, т.е. права требовать от него возврата исполненного за него регредиентом. В научной литературе вопрос правовой квалификации регресса является неоднозначным: одни полагают, что регресс - это обязательство[7], другие относят его к форме ответственности[8]. Из приведенного выше исследования, можно сделать ряд выводов для сферы обязательного медицинского страхования. Регрессный иск в обязательном медицинском страховании – это  письменное требование, предъявляемое истцом в судебном порядке, и вытекающее из принадлежащего истцу права в силу договора или по иным основаниям, предусмотренным в законе. Следует заметить, что в Гражданском кодексе Российской Федерации отсутствуют как понятие «регрессные обязательства», так и понятие «регрессная ответственность». В рамках исполнения деликтных обязательств представляется правильным говорить о регрессе как о форме гражданско-правовой ответственности, поскольку последний основан на положениях гражданского законодательства и ему присущи основные черты гражданско-правовой ответственности. Учитывая, что в Гражданском кодексе Российской Федерации[9] содержатся общие положения о регрессе, предлагается в главу 59 кодекса включить соответствующие положения о введении отдельного института регресса в гражданском законодательстве, что отмечали в своих работах С.С. Амосов и Ю.В. Журавлева[10]. Норма статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ, где СМО осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, имеет право требовать от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещения ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен Страхователем. Оплата за оказание медицинских услуг потерпевшему производится СМО; ТФОМС осуществляет финансирование медицинской помощи СМО по подушевому финансированию (в соответствии с нормативами финансирования на текущий год в территориальной программе)[11], а не непосредственно перечисляет денежные средства в полном объеме на лечение застрахованного, соответственно, утверждать, что Фонд именно финансирует лечение данного застрахованного в полном объеме нельзя. ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию по подушевому финансированию, а уже медицинская страховая организация из этих средств осуществляет оплату по страховым случаям, которыми являются обращение застрахованного за медицинской помощью. В случае вынесения судебного решения по взысканию средств, денежные средства затраченные по оказанию медицинской помощи направляются в ТФОМС. В соответствии с пунктом 10 части 1 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
Анализ правовых актов, регламентирующих возмещение средств в обязательном медицинском страховании, затраченных на лечение пострадавших от правонарушений граждан, показывает, что существующий в данное время на практике порядок недостаточно совершенен, лишь в общих чертах отражающий требования Федерального закона № 326-ФЗ. Так применение ответственности в порядке регрессных требований в обязательном медицинском страховании закреплено статьей 31 Федерального закона № 326-ФЗ. Процессуальные моменты предъявления регрессных исков здесь не рассматриваются, имеется лишь ссылка на нормы гражданского судопроизводства. Не утвержден порядок направления сведений застрахованного лица непосредственно после правонарушения. Взыскание с виновного лица денежных средств реализуется только в порядке возмещения затрат, которые страховая медицинская организация уже понесла к моменту предъявления исковых требований. На лечение отдаленных последствий застрахованного лица вследствие причинения вреда его здоровью, страховая медицинская организация будет вынуждена взыскивать путем предъявления дополнительной претензии или искового заявления. Статья не содержит ограничения по форме вины (умысел или неосторожность) при решении вопросов о выплате страховой медицинской организации возмещения расходов, затраченных на оказание медицинской помощи медицинской организацией. Иных положений, регулирующих регрессные требования в обязательном медицинском страховании Федеральный Закон не содержит. Необходимо отметить, что процедура взыскания таких средств  нуждается либо в разъяснениях Пленума Верховного Суда РФ, либо, что более предпочтительно, в принятии в соответствии с п. 4 ст. 3 ГК РФ специального постановления Правительства Российской Федерации.
2. Изучая предъявление регрессных исков по возмещению расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью практика показывает, что в 2012 году по Российской Федерации в 80,7% случаев предъявлены ТФОМС, в 19,3% - СМО[12]. Выбирая страховую медицинскую организацию, гражданин фактически выбирает ту организацию, которая сможет более эффективно защитить и контролировать обеспечение его права на получение бесплатной качественной медицинской помощи и оперативно разрешить возможные проблемы, связанные с предоставлением медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС). Правда, фактически в рамках ОМС страховщики не являются страховщиками, а выступают агентами по переводу бюджетных средств от ТФОМС медицинским организациям. Хотя у СМО есть возможность подавать регрессные иски к третьим лицам, причинившим вред здоровью граждан, однако на данный момент вышеуказанные организации к сожалению, не активны. По - мнению страховых медицинских компаний в сфере обязательного медицинского страхования, действующая практика возмещения расходов на лечение в случае причинения вреда здоровью застрахованного (т.н. «регрессных исков») не стыкуется с новой нормой закона. В распоряжении СМО при рассмотрении конкретного случая есть только медицинская карта и счет за лечение. Не имея точной информации когда, при каких обстоятельствах и кем причинен вред, нельзя подать регрессный иск. Такой информацией располагают только органы следствия и прокуратура. Но, обратившись к Федеральному Закону №-326, прокурор убеждается, что возвращенные по регрессным искам суммы подлежат зачислению в целевые средства, не принадлежащие страховым организациям, а регрессный иск в публичных интересах он вправе заявить и сам. Как видно, настоящее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования не предусматривает какие-либо ограничения для СМО (институт которых был основан намного позже) по взысканию ущерба, причиненного правонарушением, в порядке регрессного требования.
3. Существует проблема рассмотрения в суде дела о взыскании возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в порядке регресса. Кроме представителя ТФОМС, остальные участники судебного разбирательства и судьи не обладают достаточной информацией о функционировании и финансировании в системе ОМС и о его организационно-правовом регулировании. Решение поставленной проблемы едино – повышение информативности функционирования ТФОМС, участие в судебных заседаниях специалистов с юридическим образованием, которые в доступной форме могут объяснить участникам процесса те или иные моменты функционирования системы ОМС.

[1] Ст.12 Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». / «Российская Газета» - Федеральный выпуск №5353 от 3 декабря 2010 г.

[2]Письмо ФФОМС от 03.05.2000 № 2154/30-3и «О состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в 1999 году».

[3]Информационно-аналитическая справка «О состоянии защиты  прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в 1 квартале 2012 года» от 04.07.2012 г. № 4828/30-5/и.

[4] Бартошек Милан. Римское право. Понятие. Термины. Определения. М., 1996. С. 304.

[5] Информационное письмо Президиума ВАС РФ от 28.11.2003 г. № 75 «Обзор практики рассмотрения споров, связанных с исполнением договоров страхования» // Вестник ВАС РФ. 2004. № 1

[6] Решение Пушкиногорского районного суда Псковской области № 33-1887 от 14.09.2011 года о возмещении расходов на оплату медицинской помощи, оказанной застраованнму лицу вследствии причинения вреда его здоровью.

[7] Юдельсон К.С. Основные проблемы права регресса в советском гражданском праве // Ученые труды ВИЮН. М.: Юрид. изд-во МЮ СССР, 1947. Вып. 9. С. 188;

 Журавлева Ю.В. К вопросу о соотношении категорий "регресс" и "возмещение убытков" // Нотариус. 2007. № 1. С. 17

[8] Гражданское право: Учебник / Под ред. А.Г. Калпина, А.И. Масляева. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Юрист, 2002. Ч. 1. С. 524; Журавлева Ю.В. Право регресса: пробелы в законодательстве и возможные пути их преодоления // Бизнес в законе. 2007. № 4. С. 205.

[9] Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 № 14-ФЗ

[10] Амосов С.С. Актуальные проблемы механизма гражданско-правовой ответственности юридических лиц: Дис. канд. юрид. наук. М., 2001. С. 214; Журавлева Ю.В. Указ. соч. С. 205

[11] Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении правил. Обязательного медицинского страхования».

[12] Информационно-аналитическая справка «О деятельности по защите прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в 1 квартале 2012 года» от 04.07.2012 г. № 4828/30-5/и.
Категория: Юридичесике науки | Добавил: Administrator (21.08.2013)
Просмотров: 19 | Комментарии: 1 | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 1
0  
1 Valentin1981   (22.08.2013 09:34)
Очень хочется, чтобы в России действовало гражданское право на 100%, как в Америке. Ведь там, все страхуется, любое движение подчиненного, если он работает на опасных или же не опасных местах, все равно застрахован. Если мы идем к демократии, то все это должно работать на высшем уровне. Тогда можно будет увидеть страну в этом направлении, что она развивается.

Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]